Trên mẫu đơn I-864A phải có chữ ký của người bảo trợ và người tham gia đồng bảo trợ này. Điều này được xem như một sự cam kết đồng bảo trợ và tương tự như người bảo trợ, người đồng bảo trợ có trách nhiệm bảo trợ đối với người được bảo lãnh.

Mẫu đơn này phải được gửi đính kèm theo mẫu I-864 của người bảo trợ.
 

I-864A, Contract Between Sponsor and Household Member (I-864A, Hợp đồng giữa người bảo trợ và thành viên trong gia đình).

Mẫu I-86A là mẫu đính kèm với mẫu I-864 (Form I-864 làm visa Mỹ)
- Mỗi thành viên gia đình phụ tiền thu nhập và tài sản của mình vào với thu nhập và tài sản của người bảo trợ phải điền một mẫu I-864A riêng. Mẫu này phải nộp cùng lúc với mẫu I-864.
- Mẫu I-864A có thể chỉ dùng khi thu nhập và tài sản của người bảo trợ không hội đủ điều kiện về thu nhập của mẫu I-864.

Thành viên gia đình dùng cho mục đích của mẫu I-864A là: (Form I-864 làm visa Mỹ)
- Người thân ở cùng địa chỉ chính với người bảo trợ và có quan hệ vợ chồng, cha mẹ, anh chị em hay con trưởng thành với người bảo trợ.
- Người thân hay người khác mà người bảo trợ khai như người lệ thuộc vào mình trên giấy khai thuế liên bang mới nhất mặc dù không sống chung cùng địa chỉ với người bảo trợ.
- Người di dân tương lai, trong một vài trường hợp.

Có hai trường hợp mà ngưới di dân tương lai được xem là thành viên gia đình có thể phụ tiền thu nhập hay/và tài sản của mình với thu nhập và tài sản của người bảo trợ:
- Người di dân tương lai ở cùng địa chỉ với người bảo trợ và có thể chứng minh được rằng nguồn thu nhập của họ sẽ không thay đổi kể cả sau khi trở thành thường trú nhân. (Form I-864 làm visa Mỹ)

- Người di dân tương lai là vợ hay chồng của người bảo trợ và có thể chứng minh được rằng nguồn thu nhập của họ sẽ không thay đổi kể cả sau khi trở thành thường trú nhân.

- Nếu bạn là người di dân tương lai và người bảo trợ dùng thu nhập của bạn trên mẫu I-864 của họ để hội đủ điều kiện về bảo trợ thì bạn chỉ cần điền mẫu I-864A khi nào bạn có những người lệ thuộc đi kèm theo bạn.

- Nếu bạn là người di dân tương lai và người bảo trợ chỉ dùng tài sản của bạn trên mẫu I-864, bạn không cần điền mẫu I-864A ngay cả khi bạn có những người lệ thuộc đi kèm.

Trong mẫu I-864, bên cột ghi: (Form I-864 làm visa Mỹ)
For Government Use Only (Chỉ để cho chính phủ sử dụng)
(Bạn không ghi gì cả)



PHẦN I (Form I-864 làm visa Mỹ)

Information on the Household Member (You) (Thông tin về thành viên gia đình (Bạn)]


Trong phần nầy có những chi tiết như sau:
1. Name: (Tên họ)
- Last Name: (Họ)
- First Name: (Tên)
- Middle Name: (Tên đệm)

Nếu bạn tên là TRƯƠNG TẤN SANG thì bạn ghi như sau:
- Last Name: TRUONG
- First Name: SANG
- Middle Name: TAN

2. Mailing Address (Địa chỉ liên lạc thư từ
Trong phần này, có những chi tiết như sau:
- Street Number and Name (include apartment number) [Số nhà và tên đường (Ghi cả số căn hộ)]
- City (Thành phố)
- State or Province (Tiểu bang hay Tỉnh) (Form I-864 làm visa Mỹ)
- Country (Nước hay Quốc gia)
- Zip/Postal Code (Mã số khu bưu chính)

3. Place of Residence (if different from mailing address) [Nơi cư trú (nếu khác địa chỉ liên lạc thư từ)]
Trong phần này cũng có những chi tiết như ở phần địa chỉ liên lạc thư từ:
- Street Number and Name (include apartment number) [Số nhà và tên đường (Ghi cả số căn hộ)]
- City (Thành phố)
- State or Province (Tiểu bang hay Tỉnh)
- Country (Nước hay Quốc gia
- Zip/Postal Code (Mã số khu bưu chính)
Bạn chỉ điền phần này khi nào địa chỉ nơi bạn cư trú khác với địa chỉ mà bạn dùng để liên lạc thư từ.

4. Telephone Number (Số điện thoại)
- Include area code or country and city codes (Ghi cả mã số vùng hay mã số quốc gia và thành phố)

5. Date of Birth (mm/dd/yyyy) [Ngày sanh (tt/nn/nnnn)]
Bạn phải viết ngày sanh của bạn dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số)
Nếu bạn sanh ngày 30 tháng 4 năm 1975 thì bạn ghi 04/30/1975.

6. Place of Birth (Nơi sanh)
Trong phần này, có những chi tiết như sau:
- City (Thành phố) (Form I-864 làm visa Mỹ)
- State/Province (Tiểu bang/Tỉnh)
- Country (Nước hay Quốc gia)

7. U.S. Social Security Number (if any)[Số thẻ an sinh xã hội của Mỹ (nếu có)]

8. Relationship to Sponsor (Check either a, b or c) [Quan hệ với người bảo trợ (Đánh dấu a, b hay c)]
a. □ I am the intending immigrant and also the sponsor’s spouse. (□ Tôi là người di dân tương lai và cũng là người hôn phối của ngườI bảo trợ)

b. □ I am the intending immigrant and also a member of the sponsor’s household. (□ Tôi là người di dân tương lai và cũng là một thành viên trong hộ của người bảo trợ)

c. □ I am not the intending immigrant. I am the sponsor’s household member. I am related to the sponsor as his/her (□ Tôi không phảI là người di dân tương lai. Tôi là thành viên trong hộ của người bảo trợ. Tôi có quan hệ với người bảo trợ như)

Nếu bạn đánh dấu c thì bạn đánh dấu vào một trong những ô ở dưới: (Form I-864 làm visa Mỹ)
- □ Spouse [(□ Người hôn phối) (Của người bảo trợ]
- □ Son or daughter (at least 18 years old)[(□ Con trai hay con gái) (Tối thiểu 18 tuổi). Của người bảo trợ]
- □ Parent [(□ Cha hay mẹ). Của người bảo trợ]
- □ Brother or sister [(□ Anh chị em). Của người bảo trợ]
- □ Other dependent (specify) [(□ Người lệ thuộc khác) (Xin ghi rõ). Của người bảo trợ]

9. I am currently (Tôi hiện đang)
a. Employed as a/an: (Làm công với tư cách:)
Nếu bạn đánh dấu ở đây, thì ghi nghề nghiệp hay chức vụ của bạn trong cơ quan.
- Name of Employer #1 (if applicable) [Tên của cơ quan #1 (nếu áp dụng cho trường hợp của bạn)]
- Name of Employer #2 (if applicable) [Tên của cơ quan #2 (nếu áp dụng cho trường hợp của bạn)]

b. Self-employed as a/an: (Tự làm chủ với tư cách:).
Nếu bạn đánh dấu ở đây thì bạn ghi nghề nghiệp của mình.

c. Retired from (Company Name) [Về hưu từ (Tên công ty)]
- Since (mm/dd/yyyy) [Kể từ (ngày tt/nn/nnnn)]
Nếu bạn đánh dấu ở đây thì bạn ghi bạn ghi tên của cơ quan nơi bạn về hưu và ngày về hưu của bạn theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Nếu bạn về hưu kể từ ngày 13 tháng 2 năm 2008 thì bạn ghi 02/13/2008.  (Form I-864 làm visa Mỹ)

d. Unemployed since (mm/dd/yyyy) [Không có việc làm kể từ (ngày (tt/nn/nnnn)]
Nếu bạn đánh dấu ở đây thì bạn ghi ngày bạn bắt đầu thất nghiệp theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số)
Nếu bạn thất nghiệp kể từ ngày 25 tháng 12 năm 2007 thì bạn ghi 12/25/2007.

10. My current individual annual income is (Thu nhập cá nhân hàng năm hiện tại của tôi là)
Ở đây, bạn ghi thu nhập hàng năm đi làm của bạn hay tiền hưu hàng năm của bạn.
Bạn có thể nộp những chứng từ về tiền thu nhập mà bạn sẽ thu được trong năm nay nếu bạn nghĩ rằng chúng giúp bạn chứng minh khả năng tài chánh để bảo trợ của bạn. Thí dụ: bạn có thể nộp giấy chứng nhận việc làm mới nhất trên đó có tiền lương hàng năm của bạn, cùi chi phiếu tiền luơng trong vòng 6 tháng của bạn.  (Form I-864 làm visa Mỹ)

11. Federal income tax information (Thông tin về thuế thu nhập liên bang)

I have filed a Federal tax return for each of the three most recent tax years. I have attached the required photocopy or transcript of my Federal tax return for only the most recent tax year. (Tôi đã khai thuế liên bang mỗi năm cho ba năm vừa qua. Tôi đã đính kèm bản sao hay bản trích lục của thuế liên bang đòi hỏi của năm mới nhất mà thôi) (Form I-864 làm visa Mỹ)

My total income (adjusted gross income on IRS Form 1040EZ) as reported on my Federal tax returns for the most recent three years was: [Tổng thu nhập của tôi (tổng thu nhập điều chỉnh trên mẫu 1040EZ của Sở thuế) khai trên giấy thuế liên bang của tôi trong ba năm vừa qua là:]
- Tax Year (Năm khai thuế)
- Total Income (Tổng thu nhập)
- Most recent (Mới nhất)

Nếu bạn khai thuế trên mẫu 1040 thì bạn khai số tiền ghi ở hàng 22 mang tên là:
This is your total income (Đây là tổng thu nhập của bạn).

Nếu bạn khai thuế trên mẫu 1040A thì bạn khai số tiền ghi ở hàng 21 mang tên là:
This is your adjusted gross income (Đây là tổng thu nhập điều chỉnh của bạn)

Nếu bạn khai thuế trên mẫu 1040EZ thì bạn khai số tiền ghi ở hàng 4 mang tên là: (Form I-864 làm visa Mỹ)
This is your adjusted gross income (Đây là tổng thu nhập điều chỉnh của bạn).

(Optional) I have attached photocopies or transcripts of my Federal tax returns for my second and third most recent tax years.[(Không bắt buộc). Tôi đã đính kèm bản sao hay trích lục giấy thuế liên bang của tôi của năm gần thứ hai và năm gần thứ ba]

Bạn có thể nộp bản sao hay trích lục giấy thuế của bạn trong 3 năm gần nhất nếu bạn nghĩ chúng có thể giúp bạn chứng minh kả năng của bạn trong việc duy trì thu nhập.
Nếu bạn nộp bản sao giấy thuế của bạn thì bản sao của tất cả mẫu W-2 và mẫu 1099 liên quan đến giấy thuế của bạn. Nếu bạn nộp trích lục giấy thuế do Sở thuế cấp thay vì bản sao thì đừng nộp mẫu W-2 hay mẫu 1099.

12. My assets (complete only if necessary) [Tài sản của tôi (Chỉ điền nếu cần)]
a. Enter the balance of all cash, savings and checking accounts (Hãy ghi số tiền còn lại của tất cả tiền mặt và của các tài khoản tiết kiệm hay chi phiếu)

b. Enter the net cash value of real-estate holdings. (Net means current assessed value minus mortgage debt). [Hãy ghi trị giá tiên mặt thực của bất động sản. (Thực có nghĩa là trị giá hiện tại trừ tiền nợ mua nhà)]

c. Enter the cash value of all stocks, bonds, certificates of deposit, and other assets not listed on line a or b [Hãy ghi trị giá tiền mặt của tất cả cổ phần, trái phiếu (bông), giấy chứng nhận tiền gửi, và những tài sản khác chưa liệt kê ở hàng a hay b]
Trong phần c, bạn không thể ghi trị giá thực của xe hơi ngoại trừ bạn có hai chiếc xe trở lên và trong đó có một chiếc xe không tính trong phần tài sản. (Form I-864 làm visa Mỹ)

d. Add together Lines a, b, and c and enter the number here (Cộng hàng a, b, và c lại và ghi số tiền ở đây)

PHẦN II (Form I-864 làm visa Mỹ)

Sponsor’s Promise (Lời hứa của người bảo trợ) (Form I-864 làm visa Mỹ)


13. I, THE SPONSOR, (Print Name) in consideration of the household member’s promise to support the following intending immigrant(s) and to be jointly and severally liable for any obligations I incur under the affidavit of support, promise to complete and file an affidavit of support on behalf of the following (Indicate Number) named intending immigrant(s) (see Step-by-Step instructions). [Tôi, NGƯỜI BẢO TRỢ, (Tên họ viết chữ in) vi lý do lời hứa của thành viên gia đình giúp đỡ người di dân hay những người di dân tương lai sau đây và liên đới chịu trách nhiệm mà tôi chịu chiếu theo giấy cam kết bảo trợ, cam đoan điền và nộp giấy cam kết bảo trợ cho (Số) người di dân tương lai có tên sau đây (xin xem hướng dẫn từng bước)]

Trong bảng phía dưới bạn điền tên họ của những người di dân, ngày sanh của họ, số đăng ký người nước ngoài của họ (nếu có) và số thẻ an sinh xã hội của họ (nếu có).
- Name (Tên họ)
- Date of Birth(mm/dd/yyyy) [Ngày sanh (tt/nn/nnnn)]
Bạn ghi tên họ của người di dân hay của những người di dân tương lai theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số)
- A-number (if any) [Số A- (nếu có) Số đăng ký người nước ngoài bắt đầu bằng chữ A-.]
- U.S. Social Security Number (if any) [Số thẻ an sinh xã hội của Mỹ (nếu có)]

14. Sponsor’s Signature (Chữ ký của người bảo trợ)
- Date-mm/dd/yyyy (Ngày-tt/nn/nnnn).
Đây là ngày người bảo trợ ký tên. Ghi ngày theo dạn tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
Nếu người bảo trợ ký ngày 13 tháng 2 năm 2008 thì ghi ngày ký là 02/13/2008.

PHẦN III (Form I-864 làm visa Mỹ)Household Member’s Promise (Cam kết của thành viên gia đình)


15. I, THE HOUSEHOLD MEMBER, (Print Name) in consideration of the sponsor’s promise to complete and file an affidavit of support on behalf of the above (Number from line 13) named intending immigrant(s): [Tôi, THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH, (Tên họ viết chữ in), vì lý do lời hứa của người bảo trợ điền và nộp giấy cam kết bảo trợ cho (Số ghi ở hàng 13) người di dân tương lai ở trên]. (Form I-864 làm visa Mỹ)

a. Promise to provide any and all financial support necessary to assist the sponsor in maintaining the sponsored immigrant(s) at or above the minimum income provided for in section 213A(a)(1)(A) of the Act (not less than 125 percent of the Federal Poverty Guidelines) during the period in which the affidavit of support is enforceable. [Cam đoan cung cấp tất cả sự hỗ trợ tài chánh cần thiết để giúp người bào trợ trong việc duy trì người di dân hay những người di dân được bảo trợ ở mức thu nhập tối thiểu hay trên đó qui định trong điều 213(a)(1)(A) của Luật (không dưới mức 125 phần trăm của Bảng tiêu chuẩn nghèo liên bang) trong thời gian hiệu lực của giấy cam kết bảo trợ].

b. Agree to be jointly and severally liable for payment of any and all obligations owed by the sponsor under the affidavit of support to the sponsored immigrant(s), to any agency of the Federal Government, to any agency of a State or local government, or to any other private entity that provides means-tested public benefit. (Đồng ý liên đới chịu trách nhiệm trả tất cả những tiền nợ của người bảo trợ do trách nhiệm chiếu theo tờ cam kết bảo trợ cho tất cả cơ quan của chính phủ liên bang, tiểu bang hay địa phương, cho tất cả thực thể tư nhân cung cấp Kế-kiểm-tra Phúc Lợi Quần Chúng).

c. Certify under penalty of perjury under the laws of the United States that all the information provided on this form is true and correct to the best of my knowledge and belief and that the Federal income tax returns submitted in support of the contract are true copies or unaltered tax transcripts filed with the Internal Revenue Service. [Chứng nhận, theo hình phạt tội man khai chiếu theo luật Hoa Kỳ, rằng tất cả thông tin cung cấp trên mẫu này đúng và chính xác theo sự hiểu biết và tin tưởng cuả tôi và những tờ khai thuế liên bang nộp để hỗ trợ tờ cam kết này là những bản sao xác thật hay những bản trích lục không có sửa đổi của giấy thuế mà tôi đã nộp cho Internal Revenue Service (Sở thuế)].

d. Consideration where the household member is also the sponsored immigrant: (I understand that if I am the sponsored immigrant and a member of the sponsor's household that this promise relates only to my promise to be jointly and severally liable for any obligation owed by the sponsor under the affidavit of support to any of my dependents, to any agency of the Federal Government, to any agency of a State or local government, and to provide any and all financial support necessary to assist the sponsor in maintaining any of my dependents at or above the minimum income provided for in section 213A(s)(1)(A) of the Act (not less than 125 percent of the Federal poverty line) during the period which the affidavit of support is enforceable). [Chú ý khi thành viên gia đình cũng là người di dân được bảo trợ: (Tôi hiểu rằng nếu tôi là người di dân được bảo trợ và thành viên gia đình của người bảo trợ thì lời hứa này chỉ liên quan đến lời hứa của tôi liên đới chịu trách nhiệm về tất cả tiền nợ của người bảo trợ do trách nhiệm chiếu theo tờ cam kết bảo trợ đối với tất cả người lệ thuộc vào tôi, đối với tất cả cơ quan liên bang, tiểu bang hay địa phương, và cung cấp tất cả hỗ trợ về tài chánh nhằm giúp người bảo trợ duy trì bất cứ người lệ thuộc nào vào tôi ở mức thu nhập tối thiểu hay trên đó qui định trong điều 213(a)(1)(A) của Luật (không dưới mức 125 phần trăm của Bảng tiêu chuẩn nghèo liên bang) trong thời gian hiệu lực của giấy cam kết bảo trợ)].

e. I authorize the Social Security Administration to release information about me in its records to the Department of State and U.S. Citizenship and Immigration Services. (Tôi cho phép Social Security Administration tiết lộ cho Bộ Ngoại Giao và Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ thông tin về tôi trong hồ sơ).

16. Household Member’s Signature (Chữ ký của thành viên gia đình)
Ở đây là chữ ký của bạn, người điền đơn I-864A. (Form I-864 làm visa Mỹ)
- Date-mm/dd/yyyy (Ngày-tt/nn/nnnn)

Đây là ngày bạn với tư cách thành viên gia đình của người bảo trợ ký tên. Bạn ghi ngày theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số)
Nếu bạn ký tên ngày 13 tháng 2 năm 2008 thì bạn ghi ngày ký là 02/13/2008.